Người dân phản ánh không được hưởng bảo hiểm y tế sau sáp nhập, BHXH nói gì?
Sau sáp nhập đơn vị hành chính, quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tếđúng tuyến được áp dụng từ 1.1.2025 theo quy định.
Gửi câu hỏi đến cơ quan Bảo hiểm xã hội, bạn đọc T hỏi: Sau khi sáp nhập đơn vị hành chính, bà T.T.T (Ninh Bình) đưa con đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Nhi Nam Định nhưng Bệnh viện vẫn thông báo trường hợp con của bà là khám trái tuyến và không được hưởng đầy đủ các chế độ BHYT theo quy định.
"Hiện đã sáp nhập tỉnh thì việc hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) giữa các cơ sở y tế trong cùng tỉnh mới có được xem là đúng tuyến không?
Việc Bệnh viện xác định là ngoại tuyến trong trường hợp này có đúng không? Nếu chưa được áp dụng thống nhất thì thời điểm chính thức thực hiện các chính sách liên quan đến BHYT sau sáp nhập là như thế nào?" - bà T đặt câu hỏi.
Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình trả lời như sau:
Căn cứ Luật BHYT 2008; Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT;
Căn cứ Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1.7.2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;
Từ ngày 1.1.2025, Bệnh viện Nhi Nam Định được xếp cấp cơ bản và trước ngày 1.1.2025 được xác định là tuyến tỉnh.
Căn cứ khoản 1 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: "Từ ngày 1.1.2025 khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước 1 tháng 1 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương".
Căn cứ điểm 6 khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13: "Từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước".
Như vậy, tại thời điểm con của bà T khi đi khám bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Nam Định (khám không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu) thì không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Từ 1.7.2026, thực hiện quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 19 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, nếu con của bà đi khám bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Nam Định (hoặc các bệnh viện tuyến tỉnh khác) thì được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Đọc bản gốc tại đây
