Hàng triệu người hưởng lợi từ chính sách BHYT mới

Mở rộng thanh toán khi khám ngoại trú trái tuyến

Một trong những thay đổi đáng chú ý nhất từ ngày 1.7 là việc người tham gia BHYT được mở rộng quyền lợi khi tự đi khám ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu.

Trước đây, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% mức hưởng đối với một số bệnh, nhóm bệnh nằm trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Với các bệnh ngoài danh mục này, người khám ngoại trú trái tuyến hầu như không được quỹ BHYT chi trả.

Từ ngày 1.7.2026, chính sách được điều chỉnh theo hướng có lợi hơn cho người bệnh. Theo đó, các bệnh thuộc danh mục của Bộ Y tế vẫn được thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng, thay vì không thanh toán như trước.

Bà Trần Thị Trang - Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) - thông tin, chính sách này áp dụng đối với người tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1.1.2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ các cơ sở trước ngày 1.1.2025 được xác định là tuyến huyện. Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1.1.2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Cũng theo bà Trần Thị Trang, mức thanh toán được tính theo tỉ lệ hưởng BHYT của từng người. Chẳng hạn, người có mức hưởng BHYT 100%, nếu khám ngoại trú trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng tại bệnh viện đủ điều kiện sẽ được quỹ BHYT thanh toán 500.000 đồng và chỉ phải tự chi trả 500.000 đồng còn lại. Trong khi đó, người có mức hưởng BHYT 80% với cùng mức chi phí sẽ được quỹ BHYT thanh toán 400.000 đồng, phần người bệnh tự thanh toán là 600.000 đồng.

Theo bà Nguyễn Lan Hương - Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), quy định mới giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí khi tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức hưởng 50% không áp dụng cho mọi trường hợp mà còn phụ thuộc vào loại cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh được chẩn đoán cũng như mức hưởng BHYT của từng người.

Đại diện BHXH Việt Nam cũng lưu ý, “50% mức hưởng” không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán một nửa tổng số tiền ghi trên hóa đơn khám bệnh. Khoản chi trả được tính trên mức hưởng BHYT của từng đối tượng và chỉ áp dụng đối với các chi phí nằm trong phạm vi được quỹ BHYT thanh toán.

Khám đúng tuyến chi phí dưới 379.500 đồng được thanh toán tối đa

Một điểm mới khác có hiệu lực từ ngày 1.7 là người tham gia BHYT có tổng chi phí khám, chữa bệnh trong một lần khám bằng hoặc dưới 15% mức lương cơ sở (tương đương 379.500 đồng) sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng nếu khám đúng tuyến.

Chính sách áp dụng tại tất cả cơ sở khám, chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Ví dụ, người thuộc nhóm được hưởng 100% BHYT, có tổng chi phí khám 370.000 đồng tại cơ sở đủ điều kiện sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ số tiền này.

Đối với người thuộc nhóm hưởng 80%, quỹ sẽ thanh toán 296.000 đồng, người bệnh đồng chi trả 74.000 đồng.

Trường hợp chỉ được hưởng 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định, quỹ BHYT sẽ thanh toán 148.000 đồng đối với người thuộc nhóm hưởng 100%. Nếu thuộc nhóm hưởng 80%, số tiền quỹ chi trả là 118.400 đồng.

Người dân có thể tra cứu cấp chuyên môn kỹ thuật và năng lực bệnh viện trên Cổng thông tin của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), Sở Y tế hoặc trực tiếp tại cơ sở y tế - đây là thông tin bắt buộc công khai.

Bộ Y tế đang xây dựng Cổng thông tin quyền lợi BHYT, tích hợp tiện ích tra cứu, hỗ

Đọc bản gốc tại đây