Mức hưởng của học sinh, sinh viên khi tham gia bảo hiểm y tế

Bà Dương Thị Minh Châu - Trưởng phòng Tuyên truyền và Hỗ trợ người tham gia (BHXH TP.Hà Nội) cho biết về mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) HSSV như sau:

a) Khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT

Thứ nhất, trường hợp KCB BHYT đúng quy định: Đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ hoặc chuyển cấp KCB đúng quy định và thực hiện đầy đủ thủ tục.

- Được hưởng 100% chi phí KCB trong các trường hợp:

+ KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu bao gồm: trạm y tế, cơ sở KCB y học gia đình, trạm y tế quân – dân y, phòng khám quân – dân y, trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động KCB được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám, y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB thuộc cấp KCB ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.

+ KCB ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

+ Nếu chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB.

+ Khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB theo quy định tại Luật BHYT lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Được hưởng 80% chi phí KCB BHYT trong các trường hợp khác.

Thứ hai, trường hợp KCB BHYT không đúng quy định: Tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu; chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT không theo đúng quy định.

- Được hưởng 80% chi phí KCB BHYT trong các trường hợp:

+ KCB tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu đối với người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

+ KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản

+ KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 được xác định là tuyến huyện.

+ KCB nội trú tại tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/1/2025 được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

- Được hưởng 40% chi phí KCB BHYT trong trường hợp KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu.Thứ ba, trường hợp người bệnh có thẻ BHYT khi đến KCB mà xuất trình thông tin thẻ muộn thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng kể từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT, trừ trường hợp cấp cứu. Chi phí KCB trong thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp theo quy định.

b) KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT

Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (dưới 50 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc được tạm xếp cấp cơ bản:

+ KCB ngoại trú, được hưởng mức tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đi KCB (2.340.000đ x 0,15 = 351.000 đồng).

+ KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 0,5 = 1.170.000 đồng).

- Cơ sở KCB cấp cơ bản (từ 50 điểm đến dưới 70 điểm theo quy định) hoặc trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh:

KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000 đồng).

- Cơ sở KCB cấp chuyên sâu:

KCB nội trú, được hưởng mức tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (2.340.000đ x 2,5 = 5.850.000 đồng).

c) Cơ quan BHXH trực tiếp thanh toán cho các trường hợp đặc biệt khác theo phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT

- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi kết thúc đợt điều trị, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Trong các trường hợp này, người bệnh cần liên hệ với cơ quan BHXH để được hướng dẫn cụ thể về thủ tục thanh toán trực tiếp.

d) Trường hợp cấp cứu

Được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi kết thúc đợt điều trị để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Xem bản gốc tại đây